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Pneumonie grave '''' Legionella pneumophila ''''

 
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ziane_yakoub_16
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MessagePosté le: Mar 21 Déc - 18:58 (2010)    Sujet du message: Pneumonie grave '''' Legionella pneumophila '''' Répondre en citant

Observation :

Un homme de 84 ans présentait le 1er novembre une toux avec une expectoration muqueuse sans fièvre. Le 10 novembre apparaissait une hyperthermie à 40°C motivant une consultation chez son médecin traitant. Devant la possibilité d'une infection bactérienne d'origine pulmonaire, le patient recevait une antibiothérapie. Il n'était pas réalisé de radiographie de thorax ni de bilan sanguin. Le lendemain, devant l'absence d'amélioration et l'apparition d'un syndrome confusionnel, il était conduit aux urgences.

Ses antécédents comprenaient : une fibrillation auriculaire sous anti-coagulation efficace, une insuffisance mitrale (prolapsus valvulaire mitral), deux ulcères : un duodénal, l'autre gastrique traité chirurgicalement par gastrectomie des deux tiers, une polytransfusion sur saignement digestif ayant entraîné une séroconversion à l'hépatite C et une hypertension artérielle. Son traitement habituel contenait du diurétique, et un inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Il existait un tabagisme sevré évalué à 20 PA. Son poids était de 60 kg pour une taille de 1,63 m. Il était retraité et avait exercé la profession d'ouvrier agricole.

Examen clinique
À l'admission aux urgences le 11 novembre, la tension artérielle était à 130/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 101/mn, la température à 39,5°C, la fréquence respiratoire à 44/mn et la saturation en oxygène à 92% sous 3L/mn d'oxygène. L'examen clinique retrouvait un patient confus avec un encombrement bronchique, un tirage intercostal et un balancement thoraco-abdominal. L'auscultation pulmonaire objectivait des ronchi bilatéraux. Il n'existait pas de signe de décompensation cardiaque. La palpation abdominale était sans anomalie.

Démarche diagnostique
L'hypothèse la plus probable chez un patient de 84 ans présentant de la fièvre avec encombrement bronchique est une pneumonie infectieuse bactérienne. Les examens complémentaires doivent permettre d'authentifier ce diagnostic. Une radiographie de thorax est donc à réaliser en urgence.
Il est raisonnable de rechercher d'autres points d'appel infectieux par un examen clinique soigneux, des hémocultures et des prélèvements des urines.
Dans le contexte de confusion, un ionogramme sanguin permettra d'écarter tous troubles ioniques. La présence de fièvre chez un patient de plus de 70 ans peut être à l'origine de la confusion mais une méningite notamment à pneumocoque doit toujours être évoquée.
La confusion associée à un tableau de pneumonie infectieuse est très évocatrice de pneumonies à légionnelles. Une antigénurie légionnelle est alors à rechercher. Cet examen sera réalisé devant tout tableau clinique de pneumonie grave.
Le retentissement de l'infection sera évalué par des gaz du sang artériel et des transaminases.

Examens complémentaires
Natrémie 139 mmol/L, Potassium 4,6 mmol/L, Chlorures 105 mmol/L, Bicaronates 22 mmol/L, Protidémie 64 g/L, Calcémie 2,23 mmol/L, Créatinine 137 micromol/L, Urée 13,6 mmol/L, CRP 290 mg/L.
Gaz du sans artériel : pH= 7,46, pCO2= 31 mmHg, pO2= 57 mmHg, lactate à 2,4 mmol/l (0,5-1,6)
Transaminase normale, Phosphatases alcalines et ?GT normaux


............................................................................................................................
Radiographie de thorax : foyer alvéolaire du lobe supérieur droit



Figure 1 : radiographie de thorax de face faite aux urgences
Aucune ponction lombaire n'était réalisée aux urgences.

Démarche thérapeutique
Le diagnostic de pneumonie bactérienne est retenu devant l'association d'un sepsis et d'un foyer alvéolaire à la radiographie de thorax. Les critères de gravité (la température à 39,5°C, la fréquence respiratoire à 44/mn, la confusion, le tirage intercostal et le balancement thoraco-abdominal) ont conduit à réaliser une double antibiothérapie intraveineuse couvrant le pneumocoque responsable de pneumonie grave et la legionnella pneumophila à l'origine de légionnellose pulmonaire. Le patient était ensuite transféré en réanimation médicale sous oxygénothérapie à 6L/mn.

Évolution secondaire
À l'arrivée en réanimation médicale, le patient majorait son encombrement bronchique nécessitant une intubation orotrachéale. Une antigénurie légionnelle positive conduisait à interrompre l'antibiothérapie en cours pour introduire de d'une biantibiothérapie adaptée
L'évolution était alors favorable permettant le sevrage progressif de la ventilation mécanique et l'extubation le 17 novembre.

Conclusion
Une pneumonie d'allure infectieuse associée à un syndrome confusionnel ou des troubles digestifs doivent faire évoquer une légionnellose pulmonaire. Un traitement par antibiothérapie adaptée est à débuter le plus rapidement possible si le diagnostic se confirme. Une antigénurie légionnelle dépiste les légionnelles du groupe I responsable de 80% des légionnelloses pulmonaires.

Discussion
Legionella pneumophila
représente 0,5 à 10% des pneumonies communautaires selon les études. La durée d'incubation de la légionellose varie de 2 à 10 jours. Les signes cliniques s'installent progressivement sur 2 à 3 jours et associent une fièvre modérée au début qui s'élève à 40 °C vers le troisième jour, des myalgies, une toux initiale non productive puis ramenant une expectoration mucoïde parfois hémoptoïque. Des troubles digestifs (diarrhées, vomissement) ou des troubles neurologiques (confusion et délire) sont très évocateur du diagnostic.
Le diagnostic de pneumonie est confirmé par la radiographie thoracique qui retrouve souvent une image alvéolaire unilatérale et plus rarement des images interstitielles bilatérales.
Le bilan biologique montre parfois une atteinte rénale (protéinurie, hyponatrémie) ou une atteinte hépatique (cytolyse).
La recherche d'antigènes solubles de légionelles dans les urines est primordiale, car elle permet un dépistage précoce et rapide des cas à Legionella pneumophila de sérogroupe 1 responsable de 80% des pneumonies à légionelles. Les autres sérogroupes sont détectés par l'immunofluorescence directe de prélèvements respiratoires, la recherche de sérologie sur le sérum ou par PCR sur prélèvements respiratoires. La mise en culture de prélèvements pulmonaires est indispensable car elle permet, outre un diagnostic de certitude, de confirmer la source de la contamination par comparaison moléculaire de la souche clinique avec les souches environnantes.
Le traitement comprend soit antibiothérapie adaptée pendant 14 à 21 jours. La bi-antibiothérapie est systématique en cas de signes de gravité.
Le taux de mortalité est estimé à 7-10% mais peut aller jusqu'à 80% dans certaine série. La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1987. Les sources de contamination sont les installations dont la température est comprise entre 25 et 42°C et qui produisent des aérosols. La transmission interhumaine n'a jamais été décrite.



MeRci PoUr VoTrE PaSsAgE
_________________
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MessagePosté le: Mar 21 Déc - 18:58 (2010)    Sujet du message: Publicité

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